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    Identificación del consumidor reclamante

    Nombre

    Apellidos

    Telefono celular

    Dirección

    Departamento

    Provincia

    Distrito

    Tipo de documento

    Número de documento

    Correo electrónico

    Identificación del bien contratado

    Monto del bien objeto de Reclamo

    Identificación del Bien contratado

    Detalle de la reclamación

    Número de Pedido (Opcional)

    Tipo de reclamación

    Detalle del reclamo

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