Identificación del consumidor reclamante

    Nombre
    Apellidos
    Telefono celular
    Dirección
    Departamento
    Provincia
    Distrito
    Tipo de documento
    Número de documento
    Correo electrónico

    Identificación del bien contratado

    Monto del bien objeto de Reclamo
    Identificación del Bien contratado

    Detalle de la reclamación

    Número de Pedido (Opcional)
    Tipo de reclamación
    Detalle del reclamo