Identificación del consumidor reclamante


    Nombre


    Apellidos



    Telefono celular


    Dirección



    Departamento


    Provincia


    Distrito



    Tipo de documento


    Número de documento


    Correo electrónico




    Identificación del bien contratado


    Monto del bien objeto de Reclamo


    Identificación del Bien contratado




    Detalle de la reclamación


    Número de Pedido (Opcional)


    Tipo de reclamación


    Detalle del reclamo